山东省济南市市中区人民法院

民 事 判 决 书

（2013）市商初字第2130号

原告济南迅达客运出租有限公司，住所地济南市。

法定代表人刘爱国，董事长。

委托代理人马颖村，该公司职工，住济南市。

被告华泰财产保险有限公司山东分公司，住所地济南市。

代表人耿仁伟，总经理。

委托代理人张丹，该公司职工，住济南市。

原告济南迅达客运出租车有限公司与被告华泰财产保险有限公司山东分公司责任保险合同纠纷一案，本院受理后，依法组成合议庭，公开开庭进行了审理。原告济南迅达客运出租车有限公司法定代表人刘爱国的委托代理人马颖村，被告华泰财产保险有限公司山东分公司代表人耿仁伟的委托代理人张丹到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告济南迅达客运出租车有限公司（以下简称济南迅达公司）诉称，2012年6月原告方在被告处为其公司所属出租车投保了机动车第三者责任险，2013年1月又在被告处为该车投保了机动车交通事故强制保险。2013年3月23日11时30分，原告公司驾驶员付志刚驾该车在市中区玉兴路金德利快餐店北侧倒车时，将路过此处的肖效锁撞伤入院。事发后，经交警部门认定付志刚负此次事故的全部责任。2013年4月7日，付志刚与肖效锁签订了一次性赔偿肖效锁25000元的调解协议。肖效锁随即办理了出院手续回家继续治疗。2013年4月15日付志刚到医院为肖效锁办理了结账手续，肖效锁共住院15天，支付医疗费11126.9元。2013年肖效锁之子肖文奇寄来其护理其父期间减少24000元收入的证明。随后原告将全部资料报给被告申请理赔，后被告仅赔付医疗费9736.71元，其余1390.19元医疗费未赔付，护理费仅赔付2169.6元，其余11253.5元护理费未赔付。另外，25000元的赔付款中还包括肖效锁出院后的医药费用。因此请求法院：1、判令被告支付拒赔的医药费1390.19元；2、判令被告支付拒赔的护理费（含后续治疗费）等11253.5元。

被告华泰财产保险有限公司山东分公司（以下简称华泰保险山东分公司）辩称，被告对原告所称的后期治疗费不认可，原告未提供鉴定结论或医生的处方证明，证实确实需要后续治疗及后续治疗会发生的费用，该项损失不必然发生，被告方不予赔偿，若需后续治疗，可待实际发生后或有明确鉴定结论及依据后再行主张；对原告主张的医疗费被告方不认可，肖效锁因交通事故发生后住院，住院期间治疗情况并非全与本交通事故有关联，被告方只是扣除治疗与本交通事故无关的医疗费；原告要求的护理费与法无据，原告未提交护理人员护理期限及收入减少情况，被告方对原告提交的护理人员身份有异议，也无法确定真正的护理人员，被告方考虑到业务关系已对原告进行了照顾，根据原告理赔时提交的证据对护理人员参照国务院标准按每天144.64元进行了赔付。

经审理本院认定，2012年6月，原告济南迅达公司在被告华泰保险山东分公司处为其公司所属之出租车投保了机动车第三者责任险；2013年1月，该公司又在被告处为该车投保了机动车交通事故强制保险。2013年3月23日11时30分，该公司驾驶员付志刚驾该车在市中区玉兴路金德利快餐店北侧倒车时，将路过此处的案外人肖效锁撞伤入院。事发后，经交警部门认定付志刚负此次事故的全部责任。2013年4月7日，付志刚与肖效锁签订“协议书”一份，该协议书约定：“一、2013年3月23日11时30分许，付志刚驾驶出租车桑塔纳牌小型轿车在玉兴路金德利快餐店北侧倒车时，轿车后部将由北向南步行至此的肖效锁撞倒，造成肖效锁受伤的交通事故。事发后付志刚驾驶车辆将肖效锁送医院检查。二、经过双方当事人协商同意，一次性解决（25000元）一次性付清。三、受害方肖效锁提供医院住院治疗费用单据以及护理人员减少收入证明（工资证明、纳税证明）。”2013年5月16日，肖效锁一方收到付志刚25000元，并为其出具收到条一份：“今收到付志刚医疗费误工费共计25000元”。

事故发生后，肖效锁被送往山东中医药大学第二附属医院住院治疗，自2013年3月23日至2013年4月7日，共住院15天，支付医疗费11126.9元，被诊断为“头部软组织挫伤，腰椎软组织挫伤，强制性脊柱炎、左肩关节强直、银屑病。”原告济南迅达公司另提供“减少收入证明”一份，其自述该证明系肖效锁之子肖文奇寄来以证明其护理其父期间减少24000元收入，该证明载明：“减少收入证明肖文奇同志，系上海皖潜贸易有限公司副总裁，2013年3月24日-4月24日，其父亲在济南交通事故住院，请假回济南护理未能上班，按我公司规定，期间扣发其薪金奖金等共计贰万肆仟元。特此证明上海皖潜贸易有限公司2013年4月25日。”

后原告向被告申请理赔，被告赔付医疗费9736.71元（扣减1390.19元未赔付），赔付护理费2169.6元及住院伙食补助费450元。2013年10月24日，被告出具赔款说明一份，该赔款说明载明：“……上述事故，被保险人提交索赔材料后，经我司核定，确认赔款金额为12356.31元，明细如下深圳醉酒驾驶：1、医疗费10186.71（含住院伙食补助费450元）：根据国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗保险标准核定；2、护理费2169.6元：被保险人提供的护理人员与实际护理人员不符，且提交的材料不足，无法证明与本案的关联性，护理人员实际收入及收入减少情况，我司不予认可，被保险人已明确表示无法补充提交材料。考虑到我司与被保险人业务合作关系，我司参照山东省居民服务业标准144.64元每天计算护理费，另护理期限为15天，护理人员为1人。……”庭审中被告提供“医疗费用核减表”一份，该核减表显示，被告华泰保险山东分公司核减的1390.19元的医疗费用中，包括：64层以上螺旋CT扫描（金额为1040元），其认为深圳醉酒驾驶属医保自负部分，因此扣减了10%即104.00元，另外包括注射用头孢美唑等八种药品及注射液，共计费用7841.38元，被告认为深圳醉酒驾驶属乙类用药，各扣减15%，共扣减1176.21元，另外“丙型肝炎抗体测定、人免疫缺陷病毒抗体、梅毒螺旋特异抗体”共计金额110元，被告认为深圳醉酒驾驶属“非本伤直接检查费用”，因此不予赔付。

上述事实，由机动车保险单、医疗费用核减表、赔款说明、协议书、收到条、交通事故认定书、收入减少证明、住院病历及当事人的陈述等证据予以证实。

本院认为深圳醉酒驾驶，本案中双方当事人争议的焦点是两个：第一、被告华泰保险山东分公司应否赔付原告扣减的医疗费；第二、被告应否赔付原告11253.5元护理费。

关于第一个争议焦点：被告华泰保险山东分公司应否赔付原告扣减的医疗费。本院认为深圳醉酒驾驶，投保人按照约定的保险金额投保，并按照约定的保险金额交纳了保险费用，其投保的预期目的就是能够获得按照保单约定的保险赔偿金，保险人就应当按照约定的保险金额进行赔付。对于伤者的治疗费用是否属自费范围还是属于国家基本医疗保险范围，决定权往往掌握在医疗机构手足，而伤者自身往往是无权决定或掌握不了的，本案原告作为投保人就更无从掌控了。如将不属于国家基本医疗保险范围的药品、治疗费加以剔除而不予赔偿，则显失公平与公正。《中华人民共和国保险法》第十七条规定：“订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。”本案中被告华泰保险山东分公司未提供证据证实对原告作了提示或明确说明，其以该格式条款排除投保人、被保险人或受益人依法享有的权利，该条款无效。因此被告华泰保险山东分公司扣减医疗费不合法，应当予以赔付。

关于第二个焦点：被告应否赔付原告11253.5元护理费。《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条规定：“护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。护理人员有收入的，参照误工费的规定计算；护理人员没有收入或者雇佣护工的，参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准计算。护理人员原则上为一人，但医疗机构或者鉴定机构有明确意见的，可以参照确定护理人员人数。护理期限应计算至受害人恢复生活自理能力时止。受害人因残疾不能恢复生活自理能力的，可以根据其年龄、健康状况等因素确定合理的护理期限，但最长不超过二十年。受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。”本案中原告济南迅达公司仅提供“减少收入证明”一份，无法证明被告应赔付其护理费11253.5元，证据不充分，因此对原告的该项诉讼请求，本院不予支持。对原告所主张的后续治疗费，亦未提供证据证实，本院不予支持。

综上所述，依照《中华人民共和国合同法》第一百零七条，《中华人民共和国保险法》第十七条、第十九条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十一条之规定，判决如下深圳醉酒驾驶：

一、被告华泰财产保险有限公司山东分公司于本判决生效之日起十日内赔付原告济南迅达客运出租有限公司保险金（医疗费）1390.19元。

二、驳回原告济南迅达客运出租有限公司的其他诉讼请求。

案件受理费120元，由原告济南迅达客运出租有限公司负担70元，被告华泰财产保险有限公司山东分公司负担50元。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。

审　判　长　亓　蕾

人民陪审员　查　珩

人民陪审员　焦国庆

二〇一四年五月三十日

代理书记员　王　腾